21CC｜乳腺癌整体5年生存率已达90%，“慢病管理”时代如何解决基层患者需求？

21世纪经济报道记者季媛媛 上海报道乳腺癌是最常见的癌症，也是全球癌症相关死亡的主要原因之一。世界卫生组织最新发布的数据显示，2020年全球确诊乳腺癌病例超过200万，导致近68.5万人死亡。在中国，乳腺癌是女性最常见的癌症，2020年新确诊乳腺癌约416,371例，导致117,174例死亡。

另外，根据中国疾病预防控制中心周报发布的2003年-2017年我国女性乳腺癌数据分析，预测估计，到2030年，全国将有超过40万例新诊断病例和超过10万例死亡。该研究显示，我国20岁以上女性乳腺癌的年龄标准化发病率从2003年的46.34/10万人，增加到2017年的68.78/10万人。我国20岁及以上乳腺癌女性的年龄标准化死亡率从2003年的每11.12/10万人，增加到2017年的每11.67/10万人。

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根据“健康中国”战略规划，“到2030年整体的癌症五年生存率再提高15%”。随着治疗技术发展和创新药物的上市，我国乳腺癌治疗现状已发生巨大变化，可选治疗方案日益增加。比如，近些年，乳腺癌的靶向治疗、抗HER2药物、免疫治疗药物、ADC药物等的出现让患者有了更多、更新的选择。

也是基于目前国内乳腺癌的治疗药物层出不穷的情况下，患者在治疗过程中究竟还存在哪些待解决的临床需求？近日，在“第十三届新视角乳腺癌高峰论坛”上，复旦大学附属肿瘤医院邵志敏教授对21世纪经济报道记者表示，乳腺癌的发生与个体和环境因素有着直接的相关性。中老年女性、有家族史或者携带遗传基因突变者，乳腺癌的发生风险相较其他人群明显提高；未生育的事业型女性更要警惕乳腺癌发生。

“乳腺癌的检查方法有很多，年轻女性一般推荐乳腺超声+体检，40岁以上女性推荐超声联合乳腺X线摄片，也就是常说的超声+钼靶组合，可检出超过90%的乳腺异常病灶。必要时，医生会建议做乳腺核磁共振以进一步协助诊断。”邵志敏说，对于很多新的治疗方案，我们强调规范治疗，协会和行业都做了大量的工作，使乳腺的治疗更规范化。每个药都有它的适应症，所谓适应症是指每款药什么时候该用，什么时候不该用都有明确要求，所以一定要强调药物规范应用的重要性。

乳腺癌整体步入“慢病”时代

国家癌症中心最新数据显示，乳腺癌是威胁中国女性健康的第一大癌种，发病率呈逐年递增的趋势。而同时，随着乳腺癌分子分型诊疗模式建立与治疗药物加速迭代，乳腺癌诊疗水平逐年提高，整体5年生存率已达90%。

目前，乳腺癌防治效果对我国整体癌症防控工作意义重大。在政府相关部门的支持下，乳腺癌筛查工作不断推进，综合治疗的持续进步，新技术、新疗法及新药物加速发展与落地，促成了近年来乳腺癌诊疗水平显著提高，将乳腺癌防治带入“慢病管理”时代。也是在乳腺癌整体步入“慢病管理”背景下，患者端出现了更多亟待满足的治疗需求。

特别是对于国内高达70%的HR+乳腺癌患者，以接受内分泌治疗患者为例，长达5-10年的用药治疗，令患者可能面临治疗相关或伴随疾病引起的不良反应，如心血管问题、骨质疏松、血脂异常、精神问题等，需要通过规范化诊疗和单病种质控，借助“跨学科“管理模式，实现为患者治愈疾病的同时，主动管理健康水平。

“近年来，针对HR+乳腺癌患者的精准化，个体化治疗探索取得了重大进展，‘净获益’理念更推动疾病治疗以患者视角定义临床价值，关注疗效以外的影响因素，从而为患者制定更优化的治疗方案。在此过程中，患者进一步成为治疗主体，也要求我们从临床研究、治疗方案制定、患者管理到规范化诊疗体系、质控落地等多个维度持续探索，以开启HR+乳腺癌治疗的新篇章。”邵志敏说。

复旦大学附属肿瘤医院肿瘤内科主任胡夕春也表示，“慢病管理”阶段，早期乳腺癌的治疗目标是希望实现治愈。在此方面，内分泌治疗是HR阳性乳腺癌中重要的治疗手段，经治后早期乳腺癌患者仍面临近期或远期的复发风险。同时，乳腺癌长期治疗安全性和耐受性等影响治疗效果、治疗中或面临“治疗不足”或“治疗过度”、治疗结束后长期承受治疗导致的负面效应，影响患者净获益，待进一步提升。

相比早期乳腺癌治疗更关注疗效与毒性平衡，晚期乳腺癌治疗则以实现更长生存期与更优生活质量为目标，逐渐向”慢病管理“靠拢。

“晚期乳腺癌尤其是Luminal乳腺癌，HR阳性/HER2阴性的患者，患者在国际上使用CDK4/6抑制剂中位生存都达到84个月，约7年的时间。因此，晚期乳腺癌需要控制，强调一个理念，即能够不用化疗就不用化疗，留到最后需要用的时候再用。”胡夕春说，对于HR+晚期乳腺癌治疗，延长生存与提高生活质量是晚期乳腺癌治疗的主要管理目标。近年来，国内外都在进行探索改善患者生活质量，解决患者疼痛问题。

乳腺癌走向“慢病管理”也得益于近年来众多创新药的问世，尤其是乳腺癌在晚期治疗上已经取得了长足进步，给中国乳腺癌患者带来更多治疗选择。辉瑞中国肿瘤事业部总经理王怡亲对21世纪经济报道表示，在治疗之前需要对患者进行比较精准的分型，实现均衡的诊断，再进行后续治疗，以及慢病化管理，只有这样才能给到患者精准的治疗方案制定。

“我们需要给患者制定整合性的乳腺癌关爱项目。在项目设计上，需要涵盖全场景患者管理模式、全渠道患者服务解决方案、全周期数字化随访决策平台，建立涵盖全治疗周期的系统化肿瘤患者疾病旅程服务模型。也是基于此，我们以此模式试行项目一年来已有数万名罹患乳腺癌、肺癌等肿瘤患者纳入该服务体系。”王怡亲说，在乳腺癌进入慢病管理模式下，更长生存更高生活质量是医患的共同期待。我们将持续推动高水平的国际学术交流，推动乳腺癌诊疗的规范化和均质化，加速创新药物的可及性。

乳腺癌“大病不出县”成方向

虽然，我国乳腺癌的诊疗已经进入“慢病管理”时代，然而仍有患者在治疗结束数十年后还承受着治疗带来的长期不良影响，比如乳房切除对外观的损害，患者的身体康复/心理功能恢复不良，社会功能逐步丧失，心脑血管等非乳腺癌致死原因凸显等。

在这种大背景下，诸多专家认为，不单纯专注于疾病本身，同时也应关心患病的个体，关注非癌症相关的健康风险和死亡风险，致力于改善患者的全方位、全生命周期的健康。

而在乳腺癌患者的关注上，基层患者的临床需求尤其不容忽视。“县域医生都很忙，白天要看病就诊，晚上还要写文章、申请课题等。而乳腺癌治疗是长期的，通常需要10年的治疗期，剩余10年还有很多疾病管理工作需要更多医疗力量配合。”胡夕春说，例如，有些患者内分泌治疗吃药需要长期进行管理，在整个治疗中，要做到治疗的标准化和规范化。

“对于县域医生，要有相应的课程设计对医生进行培训，包括乳腺癌早期发现、诊断，规范化诊疗以及慢病管理。经过培训后，可以对相应某个领域进行管理，但这是一个长期的过程，需要临床医生、企业，以及相关部门指导，共同完成。”胡夕春强调。

天津市肿瘤医院乳腺肿瘤三科主任张瑾也对21世纪经济报道记者指出，乳腺癌患者可能会面临10-15年复发转移风险，需要借助互联网医疗，在疾病发展不同阶段，要选择不同级别的医生来就诊。因此对于分级诊疗需要按照疾病阶段不同的分级，对应找到不同级别的医生。“我们目前亟待解决的是要把一个疾病的不同阶段，分给相应的医生。”

随着各方对于乳腺癌诊疗认知的深入，广阔的基层与县域市场也成为击败乳腺癌这一劲敌的主要战场。辉瑞中国广阔市场事业部总经理张建辉对21世纪经济报道表示，广阔的县域市场覆盖广，人口占了整个中国60%以上，是一个需要各方力量共同助力广阔市场县域医院高质量发展的新生态。我国在2021年就针对县域医院提出了“千县工程”的战略，在此战略下，基于国家在县域医院重点发展的20个专科化建设，进行重点的非常明确的发展，如急诊急救、临床服务。

“基层患者在生病后，往往离开所在地，来到北上广或是省会大城市等进行诊断和治疗。一方面，增加患者经济负担，影响诊疗效率；另一方面，加剧了医疗资源的不平均。”张建辉说，我们在推动基层医院创新药物应用和准入的过程中，需要联合大医院，进行基层医疗工作者的培训和诊疗规范化教育，强化医联体协作，提升基层医院在解决重大疾病方面的能力，做到基层实现早筛、早诊、早治的目标，切实推进“大病不出县”的理念落实。

王怡亲认为，要想达到“大病不出县”这一方向，需要进行相关能力建设，但上级医院跟下级医院需要做的能力建设就有所差异。例如，如果要做乳腺癌筛查，在三级医院或者大型城市都不是问题，可是进入县级或乡级区域，就会发现乳腺癌筛查并不普及。所以，需要从筛查及诊断阶段就开始对医师进行培养，这也是各大企业接下来瞄准的项目重点。

这也意味着，患者及基层医生需要在早期治疗阶段以及在后续随访阶段、康复阶段、晚期治疗阶段，更新治疗理念，让更多患者能够规范地接受治疗，改善预后，延长生存期。